Naam: Salemon Busman
Geboren: 6 december 1910, Leeuwarden
Oorspronkelijk adres: Noorderdwarsvaart 55, Drachten
Religie: Christelijk Gereformeerd
Beroep: Schilder
Persoonsbewijs: geen
Reden onderduik: arbeidsinzet (A.I.)
LO-district: Drachten

Overige opmerkingen Bijzondere opmerkingen: Bij bent u in het bezit van een P.B. staat:
Neen . Daarachter staat O.T. Smilde.