Name: Jacob Bosma
Date and place of birth: 16 June 1905
Original address: Berkendaal 175, Rotterdam
Occupation/profession: Gem. Ambtenaar, Gem. Dienst v. Soc.Zaken. R'dam
Identity card: echt
Ground for hiding out: arbeidsinzet (A.I.)
Hiding address: D. Sibma, Eastersânning, Oudega (Gem. Smallingerland)
District of the LO: Drachten

Other remarks Bijzondere opmerkingen: PB: Verklaring verlies P.B. Gewijzigde geboortedatum 16-06-1902.
Reden onderduik: weigering werk T.O.D.