Naam: Theunis van den Berg
Geboren: 2 oktober 1897, Beets
Oorspronkelijk adres: Apenstert 2, Zutphen
Beroep: Pakhuisknecht, N. Henzelijn S Lenidon ZutphenNw Hanztelmij S Leunidon Zutphen. Apenstert is voormalige straat in de buurt van Rozengracht.
Persoonsbewijs: echt
Reden onderduik: illegaal werk
Duikadres: E. Otter, C 35, Boornbergum
LO-district: Drachten
Verzorger: E Otter, Boornbergum, C 35