Naam: N. Bloemendaal
Geboren: 8 oktober 1902, Leeuwarden
Oorspronkelijk adres: Moleneind Noordzijde 18, Drachten
Beroep: Oorspronkelijk jeugdleider, Dep. v. Soc. Zaken
Persoonsbewijs: echt
Reden onderduik: jodenvervolging
LO-district: Drachten

Overige opmerkingen Bijzondere opmerkingen: Financiële steun door ill. 'A.J.C.'