Naam: Johannes Lodewijk v. Apeldoorn
Geboren: 26 januari 1882, Enter (O)
Oorspronkelijk adres: A 44, Boornbergum
Religie: Nederlands Hervormd
Beroep: Predikant
Persoonsbewijs: geen
Reden onderduik: anderszins
LO-district: Drachten

Overige opmerkingen Bijzondere opmerkingen: Formulier is ondertekend door ??? voor Ds. v. Apeldoorn