Naam: Jacobus Martinus van den Berg
Geboren: 10 april 1916
Oorspronkelijk adres: Bijenhofstraat 38, Leeuwarden
Beroep: Politie
Persoonsbewijs status: onbekend/niet vermeld
Reden onderduik: arbeidsinzet (A.I.)
Duikadres: Bijenhofstraat 38, Leeuwarden
LO-district: Leeuwarden
Verzorger: Bijlsma

Overige opmerkingen Achterkant naam werkgever: Politie